Zachowania trudne osób z autyzmem

Istotnym elementem terapii osób z autyzmem jest modyfikacja zachowań trudnych.

 

Zachowania trudne w literaturze przedmiotu określa się jako zachowania odbiegające od normy, zakłócające, nadmierne, nieadaptacyjne, problemowe. Dokonując bardziej szczegółowej interpretacji tego pojęcia możemy przyjąć za Erickiem Emersonem, że zachowanie trudne to takie, które jest anormalne kulturowo, a jego nasilenie, częstotliwość, czy czas trwania powodują niebezpieczeństwo fizyczne dla osoby angażującej się w dane zachowanie lub dla osób postronnych lub zachowanie to ogranicza bądź uniemożliwia uczenie się, codzienne funkcjonowanie oraz dostęp do miejsc użyteczności publicznej. Zachowania trudne nie są jednorazowymi, czy sporadycznymi incydentami, a stanowią stałe wzorce zachowania jednocześnie często stanowiąc główną aktywność osoby o zaburzonym rozwoju1.

 

Eric Schopler wyróżnił następujące typy zachowań trudnych:

  • Samouszkadzanie, np. gryzienie rąk, uderzanie głową;

  • Agresja, np. uderzanie lub plucie na innych;

  • Demonstracje, np. rzucanie przedmiotami, wrzaski, odchodzenie od stołu;

  • Uparte powtarzanie, np. uporczywe branie przedmiotów do ust lub zadawanie pytań;

  • Niedostatki zachowania, np. impulsywność, nieumiejętność rozpoczynania czynności, unikanie kontaktu fizycznego, krótki okres uwagi i niezdolność do akceptacji zmian w czynnościach rutynowych2.

 

Fundacja Autismo zamierza dokonać charakterystyki zachowań osób autystycznych na podstawie powyższego podziału. Należy jednak podkreślić, że zachowania trudne nie są przejawiane wyłącznie przez osoby z zaburzeniami rozwoju, choć w tej grupie występują dwa do trzech razy częściej3. Zachowania te najczęściej prezentują osoby z niepełnosprawnością intelektualną, a także ze spektrum autyzmu. Współwystępowanie autyzmu oraz upośledzenia umysłowego powoduje wzrost prawdopodobieństwa wystąpienia zachowań niepożądanych4. Etiologia zachowań trudnych nie została do końca wyjaśniona. Wśród grup teorii wyjaśniających proces ich powstawania wiodące koncepcje przedstawia behawioryzm. Obecnie istnieją dwie hipotezy wyjaśniające powstawanie i podtrzymywanie zachowań trudnych5. Jedna z hipotez zakłada, że zachowania niepożądane powstają jako reakcje na środowisko pozbawione stymulacji. W związku z deprywacją bodźców, jednostka angażuje się w różne, często niepoprawne zachowania w celu dostarczenia sobie dodatkowych wrażeń. Druga hipoteza przedstawia zachowania trudne jako skutek narażenia na sytuacje stresowe, które są związane z dyskomfortem i frustracją. Zachowanie niepożądane będzie zatem miało na celu zmniejszenie poziomu odczuwanego pobudzenia negatywnego, którego źródło możemy odnaleźć zarówno w środowisku wewnętrznym (np. ból) jaki i w środowisku zewnętrznym (np. stawiane wymagania) 6.

Samouszkadzanie, zwane dalej także autoagresją bądź autodestrukcją zgodnie z badaniami przeprowadzonymi w roku 1995 występuje u 28% osób, u których występują zachowania trudne. Większy procent osób przejawia natomiast zachowania agresywne, gdyż można je dostrzec u 58% osób7. Ivar Lovas opisując te zachowania podkreśla, że mogą przybierać łagodną postać i objawiać się krzykiem, bądź stanowić źródło zagrożenia, gdy przyjmuje formę bicia, drapania, gryzienia, rzucania się na ziemię, przewracania mebli, tłuczenia szkła, czy uderzania głową o ścianę8. W próbach wyjaśnienia tego zachowania zwraca on uwagę, że zachowania agresywne i autoagresywne mogą być jednocześnie zachowaniami demonstracyjnymi, których celem może okazać się manipulacja opiekunem bądź terapeutą9. Choć nie bezpośrednio stwierdza to Eric Schopler pisząc o swoim podopiecznym „Gryzienie jest sposobem wyrażania przez Marka napięcia. Przerywa, gdy daje mu się to, czego chce, lub nie żąda się wykonania zadania do końca”10. Istotną kwestią jest zatem zwrócenie uwagi, iż tego typu zachowanie jest odpowiedzią na frustrację, często wynikającą z utraty nagrody, chęci zwrócenia na siebie uwagi bądź uniknięcia sytuacji trudnej dla siebie. Badania przeprowadzone przez Ivara Lovasa dowiodły, że autoagresja i agresja należą do skutecznych środków stosowanych przez dzieci z zaburzeniami rozwojowymi, aby zakomunikować, że potrzebują uczucia, uwagi oraz tego, że chcą by nie zlecać im wykonywania poleceń czy stawiania wymagań11. Zachowanie to, jeżeli zostanie zignorowane prawdopodobnie zaniknie. W sytuacji, w której otoczenie jednostki poddaje się zachowaniu i zwraca na nie szczególną uwagę dostrzec można jego zintensyfikowanie. Dzieje się tak, ponieważ wzmocniony zostaje negatywny wzorzec zachowania. W związku z powyższym zostanie on utrwalony w zachowaniu dziecka. Należy jednak podkreślić, że u źródeł tego typu zachowań może także leżeć niezrozumienie sytuacji i nieumiejętność przekazania własnych potrzeb oraz pragnień12. Gloria Babiker oraz Arnold Lois zwracają uwagę, że zachowania autoagresywne osób niepełnosprawnych wynikać mogą również z próby zapewnienia sobie poczucia kontroli nad własnym ciałem lub życiem, które z powo­du niepełnosprawności jest poważnie ograniczone. Wówczas samouszkodzenie jest formą sygnalizowania swoich trudności i protestu przeciwko zaistniałej sytuacji13.

Różne nasilenie zachowań agresywnych i autoagresywnych ukazują również badania przeprowadzone w roku 1995, które ukazują najczęściej występujące formy tego typu zachowań. Do najczęściej występujących zachowań autoagresywnych należą zatem uderzanie w głowę inną częścią swojego ciała – 47%, gryzienie – 45%, uderzanie w głowę przedmiotami – 42%, uderzanie rękoma w inne części ciała – 35%, uderzanie się przedmiotami w inne części ciała – 27%, szczypanie/drapanie – 20%, pica (spożywanie nie jadalnych obiektów) – 19%, wkładanie palców w otwory w ciele – 12%, polydipsia (nadmierne spożywanie napojów) – 11%, trichotillomania (wyrywanie sobie włosów) – 11%, bruksizm (zgrzytanie zębami) – 7%, wymuszanie wymiotów – 4%, aerofagia (połykanie powietrza) – 1% oraz inne 10%14. Z kolei zachowania agresywne, w które najczęściej angażują się osoby z występującymi zachowaniami trudnymi to uderzanie drugiej osoby rękoma – 75%, agresja werbalna – 60%, uderzanie innej osoby przedmiotami – 41%, bycie okrutnym – 34%, drapanie – 27%, ciągnięcie za włosy – 23%, szczypanie – 20%, gryzienie – 18% oraz inne – 8%15.

Kolejnym zachowaniem trudnym wyróżnionym przez Schoplera jest uparte powtarzanie, nazywane przez niego także zachowaniami stereotypowymi16. W literaturze przedmiotu można również spotkać takie określenia jak ograniczone wzorce zachowań czy aktywności. Sztywność zachowania może mieć charakter stereotypii ruchowych, dążenia do przestrzegania tego samego planu dnia, sposobu wykonywania określonych czynności, scenariuszy postępowania w określonych sytuacjach, skomplikowanych i wąskie wzorce zainteresowań17 po koncentrację na szczątkowych lub nie funkcjonalnych właściwościach przedmiotu takich jak zapach, powierzchnia przedmiotu, hałas, czy wibracja18. Zachowania stereotypowe zmieniają się na przestrzeni lat. Małe dzieci z autyzmem prezentują najczęściej rutynowe wykonywanie czynności. Zachowanie to polega na tym, że dziecko chce utrzymać jak największą stałość otoczenia poprzez wykonywanie czynności w ten sam określony sposób. Przykładów takich zachowań jest nieskończenie wiele, gdyż dzieci te znacznie różnią się między sobą, może to być np. przymus picia z tego samego kubka lub siedzenia na tym samym krześle19. Innym zachowaniem występującym u małych dzieci autystycznych jest występowanie stereotypii ruchowych20. Stereotypia ruchowe są obecne u osób, z poważnymi zaburzeniami mózgu, w szczególności obejmującymi układ łączący płaty czołowe ze strukturami podkorowymi, zwany także prążkowiem. Występowanie prostych stereotypii podczas stresu u ludzi zdrowych, sugeruje badaczom, że stanowią one formę osiągnięcia homeostazy21. Badania przeprowadzone przez Ros Ridley wskazują, że możliwą przyczyną pojawiania się stereotypii jest nieodpowiedni poziom dopaminy w jądrach podstawy. Ponadto, zwraca uwagę, że występowanie perseweracji może być efektem nieodpowiedniego poziomu dopaminy, który mógł zostać wygenerowany z powodu uszkodzeń płatów czołowych mózgu22. Jacek Kielin podkreśla, że obserwując dziecko podczas wykonywania ruchów stereotypowych, można zauważyć, że niewiele rzeczy poza wykonywaniem ruchu je interesuje. Przymus wykonywania stereotypii powoduje, że czasem ich przerwanie umożliwia jedynie posiłek. Zachowania te, jest wg niego są próbą radzenia sobie z brakiem pozytywnego doświadczania świata oraz trwałej i dobrej relacji z otoczeniem. Dzieci nie potrafią wytworzyć więzi, więc wycofują się z kontaktu w ruch23. Niezwykle istotną kwestię, dla pracy terapeutycznej, porusza Ivar Lovas. Zwraca on uwagę, że zachowania tego typu są autostymulacjami, a dzieci dostarczają sobie bodźców, by pobudzić swój układ nerwowy. Wiąże się to z osłabieniem reakcji na pobudzenie z zewnątrz. W stanie stymulacji pacjent nie zwraca uwagi na swoje otoczenie, a nagroda z niej wynikająca jest zazwyczaj silniejsza od tych, które może zaproponować środowisko dziecka24. Badania dotyczące tego jak dużej grupy dzieci mogą dotyczyć stereotypie są bardzo zróżnicowane. Wyniki przeprowadzonych testów wskazują, że manieryzmy ruchowe obejmujące ruchy rąk, palców, kręcenie się i przybieranie dziwnych póz dotyczą 37-95% dzieci z autyzmem25. Ewa Pisula zwraca uwagę, że zachowania rutynowe dotyczyć mogą także przebiegu zabawy. Bardzo często polega ona na wielokrotnym powtarzaniu tych samych czynności, np. układania i porządkowania obiektów26. W wieku 7-11 lat aktywność dzieci często przybiera postać złożonych sekwencji ruchowych27. Będą to zatem rozbudowane zachowania rutynowe, które są czymś więcej, niż krótkim fragmentem określonej czynności i obejmują długie i złożone tendencje myśli i fiksacji28. Przykładem takiego zachowania może być, np. zbieranie wszystkich zabawek po to żeby je rozrzucić po pokoju29. Na upodobanie dzieci do rozrzucania przedmiotów zwraca uwagę również Hanna Olechnowicz. Wyróżnia ona różne typy rozrzucania, które wg niej mają inne funkcje. Jednym z typów jest „rozsiewanie” – rzucanie przedmiotów na zmianę w prawo i w lewo. „Rozsiewanie” pełni funkcje rozładowania złości i napięcia, a w niektórych sytuacjach może jednak mieć charakter swoistej przyjemności30. „Rozrzucanie od siebie” stanowi odzwierciedlenie stanów emocjonalnych dziecka. Z jednej strony bardzo pragnie ono kontaktu, z drugiej natychmiast go odrzuca31. Poruszając kwestię typów rozrzucania wkracza się na trudną tematykę zachowań destrukcyjnych. Zgodnie z badaniami, do których w swojej pracy odwołuje się Monika Suchowierska dotyczą one 33% dzieci autystycznych. Zachowania te wchodzą w skład grupy „innych zachowań niepożądanych” do których zalicza się również kradzieże – 19%, nieodpowiednie zachowania seksualne – 19%, rozmazywanie odchodów – 8%, czy rozbieranie się do naga – 7%32.

W tym miejscu Fundacja Autismo chciałaby zamieścić fragment książki Temple Grandin opisujący niektóre, występujące u niej w dzieciństwie zachowania niepożądane:

Byłam bardzo destruktywnym dzieckiem. Rysowałam po ścianach – nie raz czy dwa, lecz zawsze, gdy tylko w ręce wpadł mi ołówek czy kredka. Pamiętam, że specjalnie nie szłam do toalety, żeby móc nasiusiać na dywan. Innym razem, zamiast użyć dywanu, włożyłam między nogi długą firankę. Myślałam, że szybko wyschnie i Matka nic zauważy. Normalnie dzieci używają gliny do modelowania; ja bawiłam się swoimi odchodami i rozrzucałam swoje „dzieła” po całym pokoju. Żułam części układanek i plułam tekturową miazgą na podłogę. Miałam gwałtowny temperament i gdy coś mnie zirytowało, rzucałam czym popadło – muzealnej wartości wazą lub ekskrementami. Ciągle krzyczałam, gwałtownie reagowałam na hałasy, a czasami sprawiałam wrażenie głuchej”33.

 

Inną grupą zachowań trudnych u dzieci z autyzmem są niedostatki zachowania. Eric Schopler nazywa je także deficytami34. Monika Suchowierska zauważa, że źródła motywacji u osób z autyzmem różnią się od tych, które towarzyszą procesom uczenia się osób prawidłowo się rozwijającym. Dzieci te wycofują się z kontaktów, a słowo motywacja w swoim potocznym znaczeniu odzwierciedla chęć zaangażowania w daną aktywność i nierzadko jest swoistym wyznacznikiem stanu wewnętrznego danej osoby – bycie zmotywowanym35. Problemy tej natury opisuje także Ivar Lovas. Jego zdaniem brak motywacji może wynikać z porażek i frustracji, jakich te dzieci doświadczyły podczas dotychczasowej nauki. Ponadto twierdzi on, że braki szkolne i niedostatki społecznych umiejętności mogą wynikać z braku motywacji do ich uczenia się. W takiej sytuacji konieczne jest stworzenie nowego systemu motywacyjnego, który często przyjmuje formę jedzenia i przesadnych pochwał społecznych36.

Wyróżnionym przez Ivara Lovasa ważnym czynnikiem są również problemy z koncentracją. Brak uwagi może jego zdaniem wynikać z autostymulacji lub zaburzeń motywacji37. Zdaniem Fundacji Autismo czynniki te stanowią nierozerwalny związek. Zaburzenia motywacji do kontaktów z otoczeniem powodują ucieczkę w zachowania stereotypowe, a te z kolei generują zaburzenia uwagi, gdyż dziecko podczas autostymulacji odrzuca inne bodźce z otoczenia.

Zdaniem autora pierwszego elementarza stworzonego z myślą m.in. o dzieciach autystycznych problemy związane z uwagą mogą polegać na niskim zainteresowaniu bodźcami zewnętrznymi i koncentrowaniu się na detalach z pominięciem całości kontekstu38. Zaburzenia uwagi mogą być związane z problemami w odbieraniu bodźców. Dziecko może skupić swoją uwagę na jednym kanale zmysłowym, pomijając przy tym inne39.

Eric Schopler wymienił także w tej grupie zachowań trudnych deficyty takie jak impulsywność, nieumiejętność rozpoczynania zadania, unikanie kontaktu fizycznego oraz brak akceptacji na zmiany w zachowaniach rutynowych. O tych ostatnich wspomniano w poprzednim punkcie. Eric Schopler w swojej pracy, chciał jednak podkreślić, iż przerywanie rutyn wiąże się dla dzieci z dużą frustracją40.

Grupę zachowań nazwaną przez niego jako „demonstracje” Fundacja Autismo intencjonalnie pozostawiła na sam koniec. Do tej grupy zachowań możemy włączyć część zachowań wymienionych w innych punktach. Cel w jakim dzieci z autyzmem stosują demonstracje najlepiej odda definicja tego słowa. W słowniku wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych Władysława Kopalińskiego możemy wyczytać, że demonstracja to pokaz, nauczanie przy pomocy pokazywania przedmiotów, wykonywanie doświadczeń, ostentacyjne okazywanie, pokaz siły wojskowej dla ostrzeżenia, wywarcia presji41. Odnosząc powyższą definicję do dzieci autystycznych uzyskujemy prawdziwe powody tego typu zachowań. Mogą one polegać na ostentacyjnym okazywaniu niezadowolenia poprzez krzyk, ucieczkę, czy rzucanie przedmiotami a także zachowaniach agresywnych, autoagresywnych w celu wywarcia presji42.

 

Na sam koniec rozdziału poświęconemu charakterystyce zachowań osób autystycznych należy odnieść powyższe informacje do kryteriów diagnostycznych. Zostały one przedstawione w osobnym zagadnieniu dostępnym na stronie i odnoszą się wyłącznie do zachowań występujących w grupie nazwanej przez Erica Schoplera „uporczywe powtarzanie”. Przedstawianie zachowań osób autystycznych jedynie na podstawie tej grupy byłoby niekompetencją ze strony Fundacji Autismo, gdyż jak wskazują statystyki przedstawione w tymże rozdziale, dotyczą one znacznie rozleglejszych deficytów zachowania.

 

1 M. Suchowierska, P. Ostaszewski, P. Bąbel: Terapia behawioralna dzieci z autyzmem – teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania; Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 172

2 E. Schopler, M. Lansing, L. Waters: Zindywidualizowana ocena i terapia dzieci autystycznych i z zaburzeniami rozwoju, TOM III, Ćwiczenia edukacyjne dla dzieci autystycznych, Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym, s. 233

3 M. Suchowierska, P. Ostaszewski, P. Bąbel: Terapia behawioralna dzieci z autyzmem – teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania; Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 173

4 Ibidem, s. 171

5 Ibidem, s. 174

6 Ibidem, s. 175

7 Ibidem, s. 173

8 I. Lovas: Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo – mój elementarz, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1993, s. 49

9 Ibidem, s. 50

10 E. Schopler, M. Lansing, L. Waters: Zindywidualizowana ocena i terapia dzieci autystycznych i z zaburzeniami rozwoju, TOM III, Ćwiczenia edukacyjne dla dzieci autystycznych, Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym, s. 235

11 Ibidem, s. 51

12Ibidem, s. 50-51

13 G. Babiker, A. Lois: Autoagresja – mowa zranionego ciała, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2002, s. 85

14 M. Suchowierska, P. Ostaszewski, P. Bąbel: Terapia behawioralna dzieci z autyzmem – teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania; Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 174

15 Ibidem, s. 173-174

16 E. Schopler, M. Lansing, L. Waters: Zindywidualizowana ocena i terapia dzieci autystycznych i z zaburzeniami rozwoju, TOM III, Ćwiczenia edukacyjne dla dzieci autystycznych, Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym, s. 242

17 E. Pisula: Autyzm – od badań mózgu do praktyki psychologicznej, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 43

18 E . Pisula: Autyzm – przyczyny, symptomy, terapia, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2010, s. 101

19 Ibidem, s. 55

20 E. Pisula: Autyzm – od badań mózgu do praktyki psychologicznej, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 43

21 U. Frith: Autyzm wyjaśnienie tajemnicy, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2008,

s. 212

22 Ibidem, s. 213

23 J. Kielin: Rozwój daje radość – terapia dzieci z upośledzeniem umysłowym w stopniu głębokim, Gdańskie Wydawnictwo Pedagogiczne, Gdańsk 1999, s. 102-103

24 I. Lovas: Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo – mój elementarz, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1993, s. 52

25 E . Pisula: Autyzm – przyczyny, symptomy, terapia, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2010, s. 56

26 E. Pisula: Autyzm – od badań mózgu do praktyki psychologicznej, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 43

27 E. Pisula: Autyzm – od badań mózgu do praktyki psychologicznej, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 44

28 U. Frith: Autyzm wyjaśnienie tajemnicy, Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Gdańsk 2008,

s. 214

29 E . Pisula: Autyzm – przyczyny, symptomy, terapia, Wydawnictwo Harmonia, Gdańsk 2010, s. 56

30 H. Olechnowicz: Wokół autyzmu. Fakty, skojarzenia, refleksje; Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne; Warszawa 2004; s. 38-39

31 H. Olechnowicz: Wokół autyzmu. Fakty, skojarzenia, refleksje; Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne; Warszawa 2004; s. 38

32 M. Suchowierska, P. Ostaszewski, P. Bąbel: Terapia behawioralna dzieci z autyzmem – teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania; Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 174

33 T. Grandin, M.M. Scariano : Byłam dzieckiem autystycznym, Wydawnictwo Naukowe PWN, Warszawa 1995, s. 17

34 E. Schopler, M. Lansing, L. Waters: Zindywidualizowana ocena i terapia dzieci autystycznych i z zaburzeniami rozwoju, TOM III, Ćwiczenia edukacyjne dla dzieci autystycznych, Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym, s. 243

35 M. Suchowierska, P. Ostaszewski, P. Bąbel: Terapia behawioralna dzieci z autyzmem – teoria, badania i praktyka stosowanej analizy zachowania; Gdańskie Wydawnictwo Psychologiczne, Sopot 2012, s. 126

36 I. Lovas: Nauczanie dzieci niepełnosprawnych umysłowo – mój elementarz, Wydawnictwa Szkolne i Pedagogiczne, Warszawa 1993, s. 53

37 Ibidem, s. 55

38 Ibidem, s. 55

39 Ibidem, s.56

40 E. Schopler, M. Lansing, L. Waters: Zindywidualizowana ocena i terapia dzieci autystycznych i z zaburzeniami rozwoju, TOM III, Ćwiczenia edukacyjne dla dzieci autystycznych, Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym, s. 235

41 W. Kopaliński: Słownik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych, Państwowe Wydawnictwo „Wiedza Powszechna”, Warszawa 1989

42 E. Schopler, M. Lansing, L. Waters: Zindywidualizowana ocena i terapia dzieci autystycznych i z zaburzeniami rozwoju, TOM III, Ćwiczenia edukacyjne dla dzieci autystycznych, Stowarzyszenie Pomocy Osobom Autystycznym, s. 235